2. Unter welchen Voraussetzungen haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf eine Sehhilfe?

2.1. Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres haben einen Anspruch auf eine Sehhilfe, gemäß aktueller Hilfsmittelrichtlinien.
2.2. Erwachsene haben einen Anspruch auf eine Sehhilfe, wenn sie
2.2.1. nach ICD 10-GM 2017 aufgrund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen.
Diese liegt dann vor, wenn der bestkorrigierte Brillenvisus (Ferne) beidseits ≤ 0,3 beträgt (jedes Auge für sich – monokular) oder das beidäugige Gesichtsfeld ≤ 10 Grad bei zentraler Fixation ist.
2.2.2. … oder wenn sie einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen.
2.2.2.1. Maßgebend ist der Hauptschnitt der stärksten Wirkung des Brillenglases. Liegt dieser über +/- 6 Dioptrien, hat der Versicherte Anspruch auf die Erstattung von Brillengläsern durch die Krankenkassen. Bei einem Zylinderwert von mehr als 4,0 dpt. besteht der Anspruch unabhängig von der Wirkung des stärksten Hauptschnitts.
2.2.2.2. Werden zusätzlich zum oben genannten Anspruch auf Brillengläser gemäß der Ziffer 2.2.2. die Kontaktlinsenindikationen gemäß Hilfsmittelrichtlinie erfüllt, erstatten die Krankenkassen „Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe“.
Gemäß der Hilfsmittelrichtlinien gilt dies für folgende Indikationen:

• Myopie ≥ 8,0 dpt.,

• Hyperopie ≥ 8,0 dpt.,

• Irregulärer Astigmatismus, wenn damit eine um mindestens 20 Prozentpunkte verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird, Astigmatismus rectus und inversus ≥ 3,0 dpt.,

• Astigmatismus obliquus (Achslage 45 Grad +/-30 Grad, bzw. 135 Grad +/- 30 Grad) ≥ 2 dpt,

• Keratokonus

• Aphakie

• Aniseikonie > 7% (die Aniseikoniemessung ist nach einer allgemein anerkannten reproduzierbaren Bestimmungsmethode durchzuführen und zu dokumentieren)

• Anisometropie ≥ 2,0 dpt.

2.2.2.3. In den Fällen, in denen die Anspruchsvoraussetzung für eine sehschärfeverbessernde Sehhilfe nur auf einem Auge vorliegt, wird auch das Glas bzw. die Kontaktlinse für das andere Auge von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt (beidäugige Versorgung).
2.2.2.4. Entsprechend der derzeit gültigen Hilfsmittelrichtlinien können

• hochbrechende mineralische Brillengläser mit einem Brechungsindex n ≥ 1,6 und n ≤ 1,7 sowie

• hochbrechende Kunststoffgläser mit einem Brechungsindex n ≥ 1,6 und n ≤ 1,67

bei Myopie/Hyperopie ≥ 10 dpt im stärksten Hauptschnitt abgegeben werden. Bei Mehrstärkengläsern ist das Fernteil maßgeblich.
2.3. Ein Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung erforderlich sind.
Unter therapeutische Sehhilfen fallen z.B.

• Lichtschutzgläser mit einer Transmission ≤ 75 % bei entsprechender Indikation;

• Brillengläser mit UV-Kantenfilter bei entsprechender Indikation;

• Prismen (horizontal ≥ 3 pdpt/vertikal ≥ 1 pdpt – jeweils Gesamtkorrektur auf beiden Augen)

• Okklusionsschalen/-linsen

• Okklusionspflaster/-folien

• Kontaktlinsen als Medikamententräger

• Kontaktlinsen bei ausgeprägtem, fortgeschrittenem Keratokonus mit Keratokonus bedingten pathologischen Hornhautveränderungen und Hornhautradius < 7,0 mm zentral oder im Apex

• Kontaktlinsen nach Hornhauttransplantation/Keratoplastik

• Kunststoffgläser bei faktisch Einäugigen (bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges < 0,2) bzw. bei Versicherten, die an Epilepsie oder Spastiken erkrankt sind.

Für therapeutische Kontaktlinsen gilt, dass seitens der Krankenkassen nur die Versorgung für das Auge übernommen wird, für das eine Indikation für therapeutische Sehhilfen vorliegt, nicht aber für das Partnerauge.
Wenn auf einem Auge sowohl eine Indikation für therapeutische Kontaktlinsen als auch Anspruch auf eine sehschärfeverbessernde Kontaktlinse besteht, gilt der Grundsatz der paarweisen Versorgung.
2.4. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten der Brillenfassung.
2.5. Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, besteht nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 dpt. Ein Anspruch auf Instandsetzung bzw. Ersatzbeschaffung bei Sehhilfen besteht unabhängig von der Sehschärfenänderung.

3. Wann entsteht ein Anspruch auf Sehhilfen, die neu in die Leistungspflicht der GKV aufgenommen worden sind (Ziffer 2.2.2)?

Das HHVG trat am 11.4.2017, also am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt in Kraft. Ein Leistungsanspruch entsteht frühestens ab Inkrafttreten des Gesetzes. Maßgebend für den Leistungsanspruch ist das Ausstellungsdatum der Verordnung bzw. des Berechtigungsscheins.
4. Auf welcher Grundlage – ärztliche Verordnung oder Berechtigungsschein - werden gesetzlich Versicherte versorgt?
4.1. Auch ein Jahr nach Inkrafttreten des HHVG gibt es keine an die aktuelle Gesetzeslage angepassten Hilfsmittelrichtlinien. Für die Versorgung bei Kindern und Jugendlichen, Personen mit Visus mit Brille auf dem besseren Auge von maximal 0,3 sowie bei therapeutischen Sehhilfen hat sich durch das HHVG nichts geändert.
4.2. Eine Regelungslücke ergibt sich bei den Sehhilfen, die wieder neu in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wurden. Erwachsene, die aufgrund des Umstandes einen Anspruch haben, dass sie einen Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen, geht der ZVA von einem Folgeversorgungsrecht durch Augenoptiker auf Grundlage eines Berechtigungsscheins aus.
Zum erstmaligen Nachweis des Leistungsanspruchs nach Inkrafttreten des HHVG bestehen die Krankenkassen jedoch auf einer augenärztlichen Verordnung. Begründet wird dies mit der Notwendigkeit einer internen Dokumentation des Leistungsanspruchs entsprechend dem Gesetzestext. Danach wird die Folgeversorgung des Augenoptikers mit Brillen (Korrektionsgläsern) über Berechtigungsschein anerkannt und abgerechnet. Folgeversorgungen mit Kontaktlinsen über Berechtigungsschein müssen aus Sicht des ZVA ebenso über Berechtigungsschein möglich sein. Bei der Abrechnung gibt es jedoch teilweise Probleme. Um hier eine Lösung zu finden, hat der ZVA den GKV-Spitzenverband kontaktiert.

5. Was kann unter welchen Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Versicherungen abgerechnet werden?

5.1. Für die Abrechnung maßgebend sind die derzeit gültigen Festbeträge für Sehhilfen vom 1. Oktober 2021. Der Versicherte hat Anspruch auf eine anteilsfreihe Versorgung nach den Festbeträgen der Produktgruppe 25 in der vorgesehenen Qualität. Bei Wunsch einer höherwertigeren Versorgung trägt er die Mehrkosten selbst (z.B. bei anderen, ggf. höherbrechenden Materialien, Veredelungen etc.).
5.2. Die Festbeträge für Korrektionsgläser sind auf Kontaktlinsen anrechenbar. Liegen die Voraussetzungen für die Erstattung einer Brille (Brillengläser) vor und entscheidet sich der Versicherte dennoch für Kontaktlinsen, so können die entsprechenden (Fest-) Beträge für die Brillengläser auf die Kontaktlinsen angerechnet werden.
5.3. Sind Brillengläser zur Fern- und Nahkorrektur erforderlich, können entsprechend der derzeit gültigen Hilfsmittelrichtlinien „wahlweise auch Mehrstärkengläser (Bifokal-/Trifokal-/Multifokalgläser) verordnet werden“. Das bedeutet, dass bei einer erforderlichen Fern- und Nahkorrektur grundsätzlich ein Anspruch auf Gleitsichtgläser besteht.
5.4. Wünscht der Versicherte eine Versorgung mit Bifokal-/Trifokalgläsern, so können die entsprechenden (Fest-)Beträge für Bifo-/Trifokalgläser abgerechnet werden.
5.5. Die derzeitigen gültigen Festbeträge sehen keine Unterscheidung mehr nach Bifokal-, Trifokal- oder Gleitsichtgläsern vor. Es gibt Festbeträge/Vertragspreise für Mehrstärkengläser, die alle gennanten Gläservarianten umfassen.
5.6. Entsprechend der derzeit gültigen Hilfsmittelrichtlinien können Kunststoffgläser als Schutzgläser bei funktionell Einäugigen (bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges < 0,2) auf Basis einer ärztlichen Verordnung abgerechnet werden.
5.7. Laut Hilfsmittelrichtlinien verliert die Hilfsmittelverordnung ihre Gültigkeit, wenn nicht innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung die Hilfsmittelversorgung aufgenommen wird. Sollte ein Kostenvoranschlag eingereicht werden müssen, so gilt die Frist als gewahrt, wenn dieser innerhalb dieses Zeitraums bei der Krankenkasse eingeht.
5.8. Die Abrechnungsrichtlinien bleiben weiterhin bestehen. Sie sind für die Leistungen, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar sind, zu beachten. In § 302 SGB V ist die Angabe der vom Versicherten privat getragenen Mehrkosten bei der Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen verlangt. Die Abrechnungsrichtlinie bzw. die technische Anlage ist entsprechend geändert worden und trat zum 1.1.2018 in Kraft. Nach einer Übergangsfrist von drei Monaten müssen die Mehrkosten ab dem 1.4.2018 zwingend bei der Abrechnung angegeben werden. Gemeinsam mit anderen Gesundheitshandwerken hat der ZVA hiergegen Verfassungsbeschwerde eingelegt. Bis zur endgültigen gerichtlichen Klärung ist jedoch das Gesetz zu beachten und die Mehrkosten sind bei der Abrechnung anzugeben.
5.9. Laut § 61 SGB V sind auch für Hilfsmittel gesetzliche Zuzahlungen zu leisten. Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises (von der Krankenkasse zu zahlender Betrag), mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Die Zuzahlung ist pro Glaspaar bzw. pro Kontaktlinsenpaar zu berechnen. Bei einer paarweisen Versorgung wird die Zuzahlung somit nur einmal fällig. Kinder und Jugendliche sind von der Zuzahlung befreit.
Bei Fernrohrlupenbrillen wird die Versorgung mit Gläsern, Lupenaufsatz sowie Systemträger als Einheit angesehen, wofür nur eine Zuzahlung auf den Gesamtbetrag zu leisten ist. Bei der Abrechnung mit den Krankenkassen ist die Zuzahlung des Versicherten vom Abrechnungsbetrag (Festbetrag/Vertragspreis) abzuziehen. Die geleistete Zuzahlung muss vom Augenoptiker gegenüber dem Versicherten quittiert werden. Es werden keine konkreten Anforderungen an diese Bestätigung über geleistete Zuzahlungen geknüpft. Folgende Angaben sollten jedoch enthalten sein: Vor- und Zunahme des Versicherten, Art der Leistung, Zuzahlungsbetrag, Datum der Abgabe, abgebende Stelle (Stempel).
5.10. Der ZVA vertritt die Auffassung, dass alle Leistungen, die über Festbeträge abgerechnet werden, genehmigungsfrei sind. Gleiches gilt für vertraglich vereinbarte Preise. Alles andere muss über Kostenvoranschlag abgerechnet werden. Aktuell haben einige Krankenkassen einen bestimmten Abrechnungsbetrag festgelegt, bis zu dem Leistungen genehmigungsfrei abgerechnet werden können. Diese Regelungen sind bundesweit uneinheitlich. Grundsätzlich ist die Frage der Genehmigungsfreiheit vertraglich zu regeln, allerdings wird es noch eine gewisse Zeit dauern, bis flächendeckend neue Verträge vorliegen.

Dieser Betrieb ist bis Oktober 2028 für die Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen präqualifiziert.

(Quelle: Zentralverband der Augenoptiker)